Yüksək riskli süd vəzi lezionları

Yüksək riskli lezyonlar (HRL-lər) bütün süd vəzi lezyonlarının təxminən 3–21%-ni təşkil edir. Onlar biologiyası tam aydın olmayan, lakin cərrahi müdaxilədən sonra bəzən bədxassəli xəstəliyə çevrilə bilən xoşxassəli lezyonlar kimi qəbul olunur. Bu lezyonlar bəzi hallarda daha yüksək dərəcəli lezyonlara çevrilərək maliqnlik inkişaf etdirə bilər.

Bəzi HRL-lər eyni zamanda süd vəzi xərçəngi üçün müstəqil şəkildə artmış risk daşıyır. Məsələn, atipiyalı proliferativ süd vəzi xəstəliyi olan qadınlarda, atipiya olmayanlara nisbətən süd vəzi xərçəngi inkişafetmə riski 4-10 dəfə yüksəkdir.

2019-cu ildə keçirilmiş süd vəzinin malign potensialı qeyri-müəyyən olan lezyonları (B3 lezyonları) üzrə ikinci Beynəlxalq Konsensus Konfransının tövsiyələrinə əsasən, yüksək riskli lezyonlu (HRL) xəstələrin əksəriyyəti artıq cərrahi müdaxilədən azad edilə və bunun əvəzinə görüntü izlənməsi və ya vakuum-yardımlı biopsiya ilə xaric edilmə kimi daha az invaziv yanaşmalara üstünlük verilə bilər. 

Histopatoloji xüsusiyyətlər

Yüksək riskli lezyonlar (HRL-lər) çox zaman core iynə biopsiyası (CNB) və ya vakuum-yardımlı biopsiya (VAB) zamanı B3 kateqoriyasına daxil edilir. Bunun əsas səbəbləri bunlardır:

1. Bu lezyonlar heterogen quruluşa malikdir və iynə ilə götürülən nümunə xoşxassəli olsa da, bütün lezyonu əks etdirməyə bilər.

2. Bu tip lezyonlar tez-tez karsinoma in situ və ya invaziv karsinoma ilə assosiasiya olunur.

3. Bəzən isə hər iki səbəb birlikdə mövcuddur.

HRL-lərin cərrahi rezeksiyadan sonra halların 35%-ə qədərində malign lezyonlara yüksəldiyi nəzərə alınarsa, core iynə biopsiyasının (CNB) məhdudiyyətlərini nəzərə almaq son dərəcə vacibdir. Bu məhdudiyyətlər əsasən nümunənin qeyri-təmsilediciliyi ilə bağlıdır və görüntü əlamətləri ilə histoloji nəticələr arasında uyğunluq və ya uyğunsuzluq diqqətlə qiymətləndirilməlidir.

Vakuum-yardımlı biopsiyadan (VAB) tutmuş Intact Breast Lesion Excision System kimi perkutan eksizyon cihazlarına qədər digər perkutan süd vəzi biopsiya üsullarının inkişafı HRL-lərin cərrahi idarə olunmasında mühüm dəyişikliklərə səbəb olmuşdur. Xüsusilə 20 mm-dən kiçik lezyonlar üçün VAB ilə eksizya tam nümunə götürülməsini təmin edir və bəzən yeganə terapevtik metod kimi kifayət edə bilər.

Yüksək riskli lezyonlara (HRL) bir neçə fərqli tip daxildir: atipik duktal hiperplaziya, lobulyar neoplaziya, radial çapıq və ya kompleks sklerozlaşdırıcı lezyon, papilyar lezyon və yastı epiteli atipiyası. Bu bölmədə hər bir süd vəzi radioloqu üçün HRL diaqnozu ilə qarşılaşdıqda bilməsi vacib olan əsas histopatoloji xüsusiyyətlər qısa şəkildə ümumiləşdirilir.

Atipik duktal hiperplaziya (ADH) terminal-duktal-lobulyar vahiddən (TDLU) qaynaqlanan intraduktal proliferativ lezyondur və həm adi duktal hiperplaziya, həm də karsinoma in situ ilə oxşar xüsusiyyətlərə malikdir. ADH aşağı dərəcəli atipiya ilə xarakterizə olunur.

ADH yalnız bir TDLU daxilində 2 mm-dən böyük olmayan sahədə məhdudlaşır və bu ölçü meyarı histopatoloji olaraq ADH-nin karsinoma in situdan fərqləndirilməsində əsas göstəricidir. Morfoloji və molekulyar xüsusiyyətlərin üst-üstə düşməsi ADH-nin aşağı dərəcəli karsinoma in situ və invaziv karsinomanın non-obliqat prekursoru olması ehtimalını dəstəkləyir.

Bir çox araşdırmalar ADH-nin invaziv süd vəzi xərçəngi ilə əlaqəli olduğunu göstərmişdir. Belə ki, ADH olan qadınlarda normal populyasiya ilə müqayisədə süd vəzi xərçəngi inkişafetmə riski 4-5 dəfə yüksəkdir, xüsusilə də ipsilateral (eyni tərəfli) süd vəzində yaranan invaziv xərçəng baxımından bu risk daha önəmlidir.

Lobulyar neoplaziya (LN) terminal-duktal-lobulyar vahiddən (TDLU) qaynaqlanan yüksək riskli lezyonlar qrupunu təsvir etmək üçün istifadə olunur. Bu lezyonlar kiçik, bir-biri ilə əlaqəsi olmayan hüceyrələrin proliferasiyası ilə xarakterizə olunur və terminal axacaqların pagetoid tutulması ilə və ya onsuz müşahidə edilə bilər.

LN-in iki əsas alt qrupu mövcuddur:

• Lobulyar karsinoma in situ (LCIS) – bir TDLU-nun acinilərinin yarıdan çoxunu əhatə edir.

• Atipik lobulyar hiperplaziya (ALH) – daha az genişlikdə olur.

LCIS-in üç variantı təsvir olunub:

• Klassik (ən çox rast gəlinən),

• Florid,

• Pleomorfik.

Mövcud beynəlxalq tövsiyələrə əsasən, klassik lobulyar neoplaziya B3 kateqoriyasına, pleomorfik LCIS isə B5a kateqoriyasına aid edilir.

LN çox zaman digər lezyonlarla da əlaqəli ola bilər: sklerozlaşdırıcı adenoz, radial çapıq, papillyar lezyonlar, fibroadenomalar və bəzi hallarda kollagen sferulozu.

LCIS olan qadınlarda süd vəzi xərçəngi inkişafetmə riski normal populyasiya ilə müqayisədə 4–12 dəfə, ALH olanlarda isə 4–5 dəfə yüksəkdir. Bu risk hər iki süd vəzi üçün bərabər səviyyədədir.

Radial çapıqlar və ya kompleks sklerozlaşdırıcı lezyonlar (RS/CSL) mərkəzdə yerləşən fibroelastotik nüvə və bu nüvədən ulduzvari şəkildə yayılan axacaq və lobul strukturları ilə xarakterizə olunur. Bu quruluşlar çapıqabənzər sahədə bir nöqtəyə doğru birləşir. Axacaq divarını örtən epiteliya müxtəlif dəyişikliklər göstərə bilər, ən çox isə adi duktal hiperplaziya ilə müşahidə olunur.

RS/CSL proliferativ lezyonlardır və bədxassəli potensiala malik olduqlarına dair qəti sübut yoxdur. Onların proqnozu əsasən müşayiət olunan atipiyanın mövcudluğundan asılıdır. Atipiyalı RS/CSL hallarında, xüsusilə 50 yaşdan yuxarı pasiyentlərdə süd vəzi xərçəngi inkişafetmə riski 2.8%-dən 6.7%-ə qədər arta bilər.

Papillyar lezyonlar (PL) süd vəzinin axacaqlarında inkişaf edən, barmaqvari fibro-vaskulyar nüvəyə malik və bu nüvəni örtən epitel və mioepitel hüceyrələri ilə xarakterizə olunur.

Histoloji baxımdan papillyar lezyonlar aşağıdakı qruplara bölünür:

• Atipiyalı və ya atipiyasız papillomalar – B3 kateqoriyasına aiddir;

• CIS ilə assosiasiyalı papillomalar və ya daha geniş CIS ilə tam əhatə olunmuş papillomalar (enkapsüle olunmuş papillyar karsinoma);

• Bərk papillyar karsinoma – B4 və ya B5a kateqoriyasına daxil edilir.

Papillyar lezyonlar topoqrafik olaraq iki əsas qrupa ayrılır:

• Mərkəzi (tək) papillyar lezyonlar – əsasən subareolar nahiyənin axacaqlarında yaranır,

• Periferik (çoxsaylı) papillyar lezyonlar – terminal-duktal-lobulyar vahiddən (TDLU) inkişaf edərək axacaqlara yayılır.

Papillyar lezyonlar geniş spektrli xoşxassəli, yüksək riskli və ya bədxassəli lezyonlarla yanaşı müşahidə oluna bilər. Xüsusilə atipiya ilə müşayiət olunan papillyar lezyonlarda süd vəzi xərçəngi inkişaf riski 7.5 dəfə artmış sayılır.

Yastı epitel atipiyası (FEA) süd vəzisinin intraduktal neoplastik dəyişikliklərindən biridir və burada normal epiteliya hüceyrələri bir və ya üç-beş qat şəklində, yüngül dərəcəli atipiyalı hüceyrələrlə əvəz olunur. Bu dəyişiklik struktural atipiya olmadan baş verir.

FEA invaziv karsinomanın non-obliqat prekursoru hesab olunur və tez-tez atipik lobulyar hiperplaziya (ALH), atipik duktal hiperplaziya (ADH) və ya lobulyar neoplaziya (LN) ilə birgə rast gəlinir, bəzən isə tubulyar karsinoma ilə yanaşı müşahidə olunur.

FEA-nın süd vəzi xərçəngi riskini az miqdarda (təxminən 1-2 dəfə) artırdığı düşünülür. Buna baxmayaraq, bu lezyon təyinat etibarilə müəyyən dərəcədə epitel atipiyası ehtiva edir və bu səbəbdən diqqətlə izlənməlidir.

Konvension görüntüləmə üsullarında müşahidə olunan tapıntılar

Yüksək riskli lezyonların (HRL) görüntü tapıntıları adətən spesifik olmur. Əksər hallarda bu lezyonlar, şübhəli bir sahənin araşdırılması zamanı təsadüfən aşkar edilir. Mammoqrafiya və ultrasəs müayinəsində aşağıdakı tapıntılar müşahidə oluna bilər:

• Mikrokalsifikasiyaların qrupu,

• Arxitektural distorsiya,

• İntraduktal düyün,

• və ya kompleks-kistik kütlə.

Bəzi hallarda isə görüntüləmə tapıntıları üst-üstə düşə bilər, məsələn, proliferativ xəstəliklərlə radial çapıq (RS) arasında fərqləndirmə çətin ola bilər. Bu səbəbdən görüntüləmə tapıntıları diqqətlə qiymətləndirilməli və histopatoloji nəticələrlə uyğunluğu hər zaman nəzərə alınmalıdır.

Hər bir yüksək riskli lezyon üçün əsas görüntüləmə tapıntıları aşağıda təqdim olunur.

Atipik duktal hiperplaziya (ADH) bəzən papillyar lezyonun və ya hətta fibroadenomanın daxilində müşahidə oluna bilər. Lakin mammoqrafiyada ADH əsasən amorf xarakterli mikrokalsifikasiyaların klasteri şəklində aşkarlanır. Bəzi hallarda mikrokalsifikasiyalı və ya mikrokalsifikasiyasız kütlə kimi də özünü göstərə bilər.

Ultrasəs müayinəsində ADH üçün spesifik görüntü əlamətləri yoxdur. Bəzi tədqiqatlarda ADH aşağıdakı xüsusiyyətlərə malik lezyon kimi təsvir olunub:

• qeyri-müntəzəm formalı,
• kiçik ölçülü,
• hipoxogen,
• mikrolobulyasiyalı kənarlarla,
• akustik dorzal kölgə olmadan,
• süd vəzi parenximasına paralel oriyentasiyalı.

Bu səbəbdən ADH-nin təsdiqlənməsi və düzgün idarə olunması üçün histoloji qiymətləndirmə mütləq vacibdir.

Lobulyar neoplaziya (LN) çox zaman təsadüfi olaraq aşkar edilir. Mammoqrafiyada bu lezyon amorf formalı və qruplaşmış paylanmalı mikrokalsifikasiyalar şəklində görünə bilər. Rendi və həmkarlarının apardığı bir tədqiqatda (106 LN halı: 73 ALH və 33 LCIS) mammoqrafik tapıntılar 74% hallarda biopsiyaya səbəb olmuşdur.

LN daha az hallarda kütlə, arxitektural distorsiya və ya asimmetriya şəklində özünü göstərə bilər. Ultrasəs müayinəsində isə LN bəzən kölgələnən, damarlaşma olmayan, qeyri-müntəzəm formalı və hipoxogen kütlə kimi görünə bilər, lakin bu nadir hallarda rast gəlinir.

Qeyd edilməlidir ki, şübhəli kütlə ilə uyğunluq göstərən LN diaqnozu adətən həmin görüntünü izah etmək üçün kifayət etmir. Məsələn, BI-RADS 5 kateqoriyalı lezyon üçün LN-nin histoloji nəticəsi uyğunsuz hesab edilir və bu zaman cərrahi eksiziya tövsiyə olunur, çünki LN-lərin malignliyə keçmə riski yüksəkdir. BI-RADS 5 kateqoriyalı bir lezyonda LN (lobulyar neoplaziya) histoloji nəticəsi aşkarlandıqda, bu uyğun olmayan (discordant) nəticə hesab olunmalı və cərrahi eksiziya ilə təsdiqlənməlidir. Ətraflı izah:

• BI-RADS 5: Bu kateqoriya yüksək ehtimalla (≥95%) malign olan lezyonları ifadə edir. Yəni görüntü baxımından demək olar ki, xərçəngə bənzəyir və bədxassəli olduğu güman edilir.

• Lobulyar neoplaziya (LN) isə prekanseroz, lakin xoşxassəli (yəni invaziv olmayan) bir tapıntıdır. O, mütləq xərçəngə çevrilmir və bir çox hallarda təsadüfən aşkar edilir.

• Əgər BI-RADS 5 kimi şübhəli bir görüntüyə baxmayaraq, biopsiya nəticəsi yalnız LN göstərirsə, bu nəticə görüntü ilə histoloji uyğunluq göstərmir. Belə nəticə "uyğunsuz nəticə" (discordant result) adlanır.

• Bu halda, LN-nin təsdiqlənməsi lezyonun xarakterini tam əks etdirməyə bilər və malign komponentin gözardı edilməsi riski var. Bu səbəblə, cərrahi eksiziya mütləq şəkildə aparılmalı və lezyon tam çıxarılaraq daha geniş histopatoloji analiz edilməlidir.

Yastı epiteli atipiyası (FEA) intralüminal ifrazat (sekret) yarada bilər və mammoqrafiyada incə amorf və ya budaqlanan mikrokalsifikasiyalar şəklində özünü göstərə bilər. Bu mikrokalsifikasiyalar bəzən aşkar duktal dilatasiya ilə birlikdə müşahidə olunur.

Ultrasəs görüntüləməsində FEA-nın təqdimatına dair məlumatlar azdır, lakin bəzi hallarda mikrokalsifikasiyalı və ya mikrokalsifikasiyasız qeyri-spesifik kütlə şəklində təsbit edilə bilər.

Bu səbəbdən, FEA-nın diaqnostikasında mammoqrafiya daha üstün görüntü üsulu hesab olunur və histoloji qiymətləndirmə ilə təsdiqlənməsi vacibdir.

Radial çapıq və ya kompleks sklerozlaşdırıcı lezyonun (RS/CSL) mammoqrafik görünüşü adətən şüaya bənzər, radiolüsent (qaranlıq görünən) ulduzvari forma şəklində olur və bu da invaziv karsinomanın görüntüsünə oxşarlığı səbəbilə qarışdırıla bilər.

RS/CSL-ni mammoqrafiyada fərqləndirə biləcək bəzi görüntü xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:

• Radiopak (ağ) şüalı strukturlarla paralel uzanan radiolüsent xətlər,

• Süd vəzi xərçəngindəki “ağ ulduzlar” görüntüsünə qarşı RS üçün xarakterik “qara ulduzlar” görünüşü,

• Müxtəlif mammoqrafik proyeksiyalarda dəyişən distorsiya,

• Asimmetriya,

• Əl ilə hiss edilə bilən kütlənin olmaması,

• Ətraf dərialtı sahələrdə qalınlaşma və dartılma.

Kalsifikasiyalar tez-tez rast gəlinən tapıntılardır və RS ilə əlaqəli arxitektural distorsiyanı müşayiət edə bilər.

Çünki arxitektural distorsiya çox zaman qeyri-müəyyən mammoqrafik görünüş verir, bu zaman rəqəmsal süd vəzi tomosintezi (DBT) daha dəqiq aşkarlama və xarakterizasiya üçün istifadə oluna bilər. Diaqnostik DBT-də arxitektural distorsiyanın:

• təxminən üçdə birində malign olduğu,

• digər üçdə birində isə yüksək riskli lezyon, xüsusilə RS olduğu göstərilmişdir.

Ultrasəs müayinəsi (istər skrininq, istər diaqnostik məqsədlə) mammoqrafiyada aşkarlanmayan RS/CSL-lərin sayını artırır. Ultrasəslə RS-in görünüşü çox dəyişkəndir və aşağıdakı şəkillərdə ola bilər:

• Heç bir aydın uyğunluq olmayan sahə,

• Qeyri-müntəzəm konturlu hipoxogen kütlə,

• Və ya kütləsiz lezyon – yalnız kölgələnmə ilə müşayiət olunan lokalizasiya olunmuş sahə.

Bu dəyişkənlik diaqnostik qiymətləndirmədə multimodal yanaşmanın vacibliyini göstərir.

Papillyar lezyonlar (PL) çox zaman asemptomatik olur və rutin süd vəzi skrininqi zamanı təsadüfən aşkar edilir. Simptomatik hallarda isə PL-lər göbəkətrafı hissədə hiss olunan kütlə və ya qanlı axıntı ilə özünü göstərə bilər. Bu simptomlar halların təxminən 20–50%-də, adətən lezyonun pedikülünün burulması (torsiyası) nəticəsində ortaya çıxır.

Mammoqrafiya:

• Həssaslığı və spesifikliyi aşağıdır.

• Görüntülənə bildiyi hallarda fokal asimmetriya və təkil dilatə olmuş süd vəzi axacağı şəklində görünə bilər.

• Əsas rolu isə şübhəli mikrokalsifikasiyaların aşkarlanmasıdır, çünki bu hal malign PL-lərlə əlaqəli ola bilər.

Ultrasəs müayinəsi:

Papillyar lezyonların diaqnostikasında ultrasəs əsas rol oynayır. PL aşağıdakı formalarda görünə bilər:

• Bərk, dairəvi kütlə,

• Sərhədləri dəqiq olan kütlə,

• İnkrasistik (kistadaxili) kütlə,

• Dilatə olmuş axacaqda yerləşən hipoxogen, dəqiq sərhədli kütlə.

Color və ya power Doppler ultrasəs ilə lezyonun fibrovaskulyar sapı (pedikülü) daha dəqiq vizualizasiya edilə bilər.

Elastoqrafiya isə lezyonun sərtliyinin artdığını göstərə bilər ki, bu da malignlik ehtimalını artırır və diaqnostik fərqləndirmədə faydalı ola bilər.

Süd vəzi MRT-də görüntüləmə tapıntıları