Düz bağırsaq xərçəngində neoadjuvant terapiyadan sonra restaging (təkrar mərhələləndirmə)

Düz bağırsaq xərçəngində rezeksiya kənarları mənfi olan tam cərrahi çıxarılma (R0 rezeksiya) kurativ müalicənin əsas məqsədidir.

Total mezorektal eksiziyaya (TME) əsaslanan cərrahi müdaxilə bu sahədə qızıl standart hesab olunur və lokal residiv riskini əhəmiyyətli dərəcədə azaltdığı məlumdur.

Bundan əlavə, lokal olaraq irəliləmiş rektal xərçəngi olan seçilmiş xəstələrdə neoadjuvant kimya-şüa terapiyası (CRT) lokal təkrarlanma hallarını daha da azaltmışdır.

Neoadjuvant CRT-dən sonra:

• Təxminən 50–60% xəstədə tumorun mərhələsində geriləmə (downstaging) müşahidə olunur,

• 15–30% xəstə isə tam patoloji cavab (pCR) əldə edir.

Bu nəticələr sayəsində daha yüksək nisbətdə:

• Tam (R0) cərrahi rezeksiya,

• və sfinkter qoruyucu cərrahi yanaşmalar mümkün olur.

Bu səbəbdən neoadjuvant terapiyadan sonra MRT ilə restaging xəstənin cərrahi planlaması və uzunmüddətli proqnozu baxımından olduqca əhəmiyyətlidir.

NCCN tövsiyələrinə əsasən, neoadjuvant müalicə aşağıdakı iki xəstə qrupu üçün tövsiyə olunur:

1. Qrup:

• T1–T2, N+, və ya

• T3, N hər hansı, CRM təmiz (müsbət olmayan)

Bu qrup üçün mümkün müalicə seçimləri:

• Kimya-şüa terapiyası (chemoRT) – 6 həftə boyunca flüoropirimidin əsaslı radiosensitiv kimyaterapiya ilə yanaşı verilən şüa terapiyası

• Qısa kurslu şüa terapiyası (short-course RT) – cəmi 25 Gy, 5 gün ərzində

• Total neoadjuvant terapiya (TNT) – əvvəl induksiya kimyaterapiyası, sonra isə ya chemoRT, ya da qısa kurslu RT

2. Qrup:

• T3, N hər hansı + CRM tutulmuş və ya təhlükə altında olan

• T4, N hər hansı,

• Lokal olaraq rezeksiya olunmayan törəmə,

• və ya klinik olaraq əməliyyata yararsız hal

Bu qrup üçün müalicə variantları:

• ChemoRT təkbaşına,

• və ya chemoRT-dən sonra 12–16 həftəlik kimyaterapiya, əgər:

  • CRM hələ də tutulmuşdursa,

  • və ya törəmə hələ də həcmli (bulky) olaraq qalırsa

• Alternativ olaraq: Total neoadjuvant terapiya (TNT)

Əgər törəmə rezeksiya olunmursa:

• 54 Gy-dən yuxarı şüa dozası tələb oluna bilər

• İntraoperativ şüa terapiyası (IORT) da nəzərdən keçirilə bilər

TNT nədir və nə üçün vacibdir?

Total neoadjuvant terapiya (TNT) həm oksaliplatin əsaslı sistemik kimyaterapiyanı, həm də yerli şüa terapiyasını əhatə edir. Bu yanaşmanın məqsədi yalnız törəmənin yerli nəzarəti deyil, eyni zamanda gizli mikrometastazlar daxil olmaqla sistemik xəstəliyin də nəzarət altına alınmasıdır. TNT, həm xəstəliyin yayılmasının qarşısının alınması, həm də cərrahiyyə şərtlərinin yaxşılaşdırılması baxımından əhəmiyyətli üstünlüklər təmin edir.

Neoadjuvant müalicədən sonra lokal olaraq irəliləmiş düz bağırsaq xərçəngi olan xəstələr təkrar qiymətləndirmə mərhələsinə daxil olur. Bu dəyərləndirmə aşağıdakılardan ibarətdir:

• Barmaqla rektal müayinə (DRE)

• Rektal MRT

• Birbaşa endoskopik müayinə

Standart müalicə yanaşması hələ də kurativ cərrahi rezeksiya olaraq qalır. Lakin əgər tam klinik cavab (cCR) əldə olunarsa, multidisiplinar komanda xəstənin əməliyyatsız nəzarət strategiyası (adlandırılan “watch-and-wait”) üçün uyğun olub-olmadığına qərar verə bilər.

"Watch-and-wait" yanaşması nədir və kimlər üçün uyğundur?

Bu strategiya yalnız aşağıdakı hallarda nəzərdən keçirilə bilər:

• Tam klinik cavab olan (qalıq törəmə dəlili olmayan) xəstələr

• Yaxından izləmə və təcrübəli mərkəzdə müalicə alan xəstələr

• Multidisiplinar nəzarət altında qərar verilən hallarda

Əgər əməliyyat seçilmiş müalicə üsuludursa, bu zaman cərrahi komanda törəmənin lokalizasiyasına, müalicəyə cavaba və anatomik şəraitinə əsasən ən uyğun cərrahi yanaşmanı müəyyən etməlidir (məsələn, LAR, APR, intersfinkterik rezeksiya və s.).

Bu mərhələdə həm fərdi qərarvermə, həm də nəticələrin uzunmüddətli monitorinqi xəstənin proqnozu üçün həlledici rol oynayır.

Barmaqla rektal müayinə (DRE) və endoskopiya düz bağırsağın lümen səviyyəsində qiymətləndirilməsi üçün əla vasitələrdir. Lakin bu üsullar aşağıdakı dərin anatomik strukturların qiymətləndirilməsinə imkan vermir:

• Bağırsaq divarı

• Mezorektum

• Limfa düyünləri

• Sfinkter kompleksi

Bu səbəbdən, rektal MRT neoadjuvant müalicədən sonra restaging (təkrar mərhələləndirmə) mərhələsində əsas görüntüləmə üsulu rolunu oynayır. MRT həm morfoloji, həm də funksional sekanslar (məsələn, DWI) vasitəsilə qalıq törəmənin mövcudluğu, ətraf strukturların tutulması və ya təhlükə altında olub-olmaması haqqında detallı məlumat verir.

MRT-də restaging-in düzgün aparılması üçün radioloqun bilməli olduğu vacib məlumatlar:

1. Neoadjuvant müalicənin növü (chemoRT, TNT, qısa kurslu RT və s.)

2. Müalicənin tamamlanmasından keçən zaman intervalı

3. Endoskopik nəticələr və klinik müşahidələr

4. Müalicədən əvvəl çəkilmiş bazal rektal MRT-nin nəzərdən keçirilməsi imkanı

Radioloq bu məlumatlara malik olduqdan sonra müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsi mərhələsinə keçə bilər. Bu, həm qalıq xəstəliyin təyini, həm də cərrahiyyə qərarının dəstəklənməsi baxımından həyati əhəmiyyət daşıyır.

MRT-də müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsində ilk və ən vacib addım, şiş yatağının (tumor bed) düzgün müəyyən edilməsidir. Bu mərhələdə tez-tez qarşılaşılan potensial çətinlik müalicədən sonrakı reaktiv dəyişikliklərin yanlışlıqla qalıq törəmə kimi şərh olunmasıdır.

Neoadjuvant müalicədən sonra normal rektal divarda aşağıdakı dəyişikliklər müşahidə oluna bilər:

• Mukozada ödem

• Divar qalınlaşması

• T2-çəki görüntülərdə orta və ya yüksək siqnallı sahələr

• Bu dəyişikliklər bəzən rektal lümene doğru çıxıntı şəklində görünərək "psevdotörəmə" (pseudo-tumor) görüntüsü yarada bilər

Bu yanılmanı qarşısını almağın ən effektiv yolu:

• Müalicədən əvvəl çəkilmiş bazal MRT görüntüləri ilə müqayisə aparmaqdır.

• Şişin müalicədən əvvəl harada yerləşdiyini və əhatə etdiyi anatomik sərhədləri dəqiq müəyyən etmək, postterapevtik dəyişiklikləri real törəmədən fərqləndirməyə kömək edir.

Bu kontekstdə şiş yatağının düzgün təyini, qalıq xəstəlik ilə post-terapevtik dəyişikliklər arasında ayırd etmə və sonrakı qərarvermə (əməliyyat, müşahidə və s.) üçün həlledici rol oynayır.

Müsinöz olmayan rektal şişlərdə, MRT ilə qalıq törəmənin əsas görüntü xüsusiyyətləri aşağıdakılardır:

• T2-çəki görüntülərdə törəmə adətən orta siqnal intensivliyinə malik olur

• Diffuziya çəkili görüntülərdə isə israr edən restriksiya (diffuziyanın məhdudlaşması) müşahidə olunur

Əksinə, fibrotik çapıq toxuması:

• T2-çəki görüntülərdə aşağı siqnallı (hipointens) sahə kimi görünür

• Diffuziya çəkili görüntülərdə restriksiya göstərmir

Qeyd edilməlidir ki:

Əksər hallarda qalıq törəmə və fibroz toxuma birlikdə, müxtəlif dərəcələrdə bir arada ola bilər.

Məsələn:

• Əgər T2-çəki görüntülərdə əsasən aşağı siqnallı fibrotik çapıq izlənir, lakin bəzi sahələrdə heterogen siqnallar və/və ya müəyyən olmayan restriksiya müşahidə olunursa, bu hal demək olar ki, tama yaxın cavab (near complete response) kimi qiymətləndirilə bilər.

• Belə hallarda endoskopiya ilə korrelyasiya tövsiyə olunur.

Bəzən isə:

• Qalıq törəmə izlənmir,

• Fibrotik çapıq da görünmür,

• Yalnız normal rektal divar strukturu müşahidə olunur.

Bu hallar radioloji tam cavab (radiological complete response) olaraq qiymətləndirilə bilər və “watch-and-wait” strategiyası üçün namizəd ola bilər, əgər klinik və endoskopik dəyərləndirmə də uyğun gəlirsə.

Neoadjuvant müalicədən sonra müsinöz törəməsi olan xəstələrin restaging MRT-si radioloqlar üçün əhəmiyyətli çətinliklər yaradır. Bu, əsasən MRT-nin aşağıdakı fərqləndirməni etmə qabiliyyətinin olmaması ilə bağlıdır:

• Hüceyrəvi müsin (yəni qalıq törəmə)

• və hüceyrəsiz müsin (yəni tam patoloji cavab)

MRT bu iki vəziyyəti morfoloji və ya siqnal xarakteristikası ilə etibarlı şəkildə ayıra bilmir.

Əlavə olaraq:

Müsinöz (və ya kolloid) degenerasiya — bu hal, ilkin MRT-də müsinöz olmayan şişin müalicədən sonra müsinöz görünüş alması ilə xarakterizə olunur. Lakin bu dəyişiklik tam patoloji cavabın əldə olunduğunu zəmanət etmir.

Buna görə də, müsinöz komponentli törəmələrin müalicəyə cavabını qiymətləndirərkən, yalnız MRT-yə əsaslanmaq kifayət deyil və endoskopik, klinik və mümkün olduqda biyopsiyaya əsaslanan multidisiplinar yanaşma tələb olunur.

Bəzi mərkəzlərdə MRT əsaslı şiş reqressiya dərəcəsi (MR Tumor Regression Grade – TRG) istifadə edilsə də, araşdırmalar bu göstəricinin təkrarlanabilirliyinin (reproducible) və dəqiqliyinin tam etibarlı olmadığını göstərmişdir. Buna görə, MRT hesabatlarında TRG-nin rutində istifadəsi ilə bağlı müxtəlif təşkilatlar arasında geniş yayılmış konsensus hələ formalaşmamışdır. Bununla belə, TRG mövzusunu tamlıq baxımından nəzərdən keçirmək məqsədilə burada təqdim olunur.

MR-TRG nədir və necə qiymətləndirilir?

MR-TRG əsasən T2-çəki görüntülərin dəyərləndirilməsinə əsaslanır və patoloji TRG ilə korrelyasiya etmək üçün hazırlanmışdır. Aşağıdakı 5 dərəcəyə bölünür:

• TRG 1: İncə fibrotik çapıq, qalıq törəmə izləri yoxdur (tam cavab)

• TRG 2: Qalın fibroz toxuma, açıq şəkildə görünən törəmə yoxdur və ya minimal qalıq törəmə

• TRG 3: Fibroz və törəmə birlikdə (~50%)

• TRG 4: Az miqdarda fibroz sahə, əsasən törəmə üstünlük təşkil edir

• TRG 5: Törəmədə dəyişiklik yoxdur və ya daha da artıb, fibroz yoxdur

Yekun qeyd:

MR-TRG bəzi hallarda müalicəyə cavabın ümumi xarakterizasiyası üçün faydalı ola bilər, lakin hələlik standartlaşdırılmış və geniş qəbul olunmuş kriteriya deyil. Bu səbəbdən istifadəsi mərkəzdən-mərkəzə dəyişə bilər və digər klinik və endoskopik məlumatlarla birlikdə şərh olunmalıdır.

Necə ki, ilkin mərhələləndirmədə (baseline) rektal MRT hesabatlarında limfa düyünlərinin lokalizasiyasına əsaslanan təsviri tələb olunursa, restaging MRT hesabatlarında da şübhəli limfa düyünlərinin yerləşməsi üzrə qeyd olunması zəruridir.

• Mezorektal və yuxarı rektal limfa düyünləri adətən TME əməliyyatı zamanı standart olaraq rezeksiya olunur.

• Lateral (çanaq divarı boyunca yerləşən) limfa düyünləri isə yalnız əməliyyatdan əvvəl açıq şəkildə təsbit olunduğu halda cərrahiyyə planına daxil edilir.

Bu xüsusilə vacibdir, çünki:

Lateral düyünlər (məsələn, internal iliac və obturator bölgəsində yerləşənlər) lokal residivin əsas səbəblərindən biri ola bilər.

MRT ilə patoloji olaraq mənfi limfa düyünlərini proqnozlaşdıran ən etibarlı göstəricilər:

• DWI görüntülərdə limfa düyünün izlənməməsi

• Limfa düyünün ölçüsündə ən azı 70% azalma

• Mezorektal düyünlər üçün: qısa oxda < 5>

• Pelvik sidewall düyünləri üçün: qısa oxda < 4>

Lakin qeyd edilməlidir ki, bu meyarların heç biri 100% dəqiqliklə limfa düyünün statusunu müəyyən edə bilmir. Bu səbəbdən, hər xəstə üçün fərdi olaraq klinik, endoskopik və radioloji məlumatlara əsaslanaraq qərar verilməsi çox vacibdir. Multidisiplinar komanda müzakirələri burada da əsas rol oynayır.

Nəticə

Yekun olaraq, MRT düz bağırsaq xərçəngi olan xəstələrin dəyərləndirilməsində əsas diaqnostik alətlərdən birinə çevrilmişdir. Bu üsul:

• İlkin mərhələləndirmədə,

• Neoadjuvant terapiyadan sonra təkrar qiymətləndirmədə (restaging),

• və tam klinik cavab əldə etmiş və “watch-and-wait” strategiyasını izləyən xəstələrin monitorinqində olduqca vacib rol oynayır.

Bu proseslərin effektivliyi yalnız təcrübəli multidisiplinar komandanın rəhbərliyi ilə mümkün ola bilər.

Düz bağırsaq MRT-sinin keyfiyyətini və standartlaşdırılmasını artırmaq məqsədilə, Society of Abdominal Radiology-nin Rectal and Anal Cancer Disease Focus Panel qrupu tərəfindən MRT protokolları və standart hesabat şablonları daxil olmaqla tədris materialları onlayn şəkildə təqdim olunmuşdur.

Gələcəkdə MRT-nin rolu daha da genişlənəcək və bu üsul müalicə planlaması və müalicəyə cavabın qiymətləndirilməsi sahələrində, multidisiplinar əməkdaşlığın tərkib hissəsi kimi, xəstələrin daha effektiv və fərdiləşdirilmiş qayğı ilə təmin olunmasına mühüm töhfə verəcək.