Düz bağırsaq xərçəngi

Düz bağırsaq xərçəngi Azərbaycanda nisbətən geniş yayılmış bədxassəli şişlərdən biridir. Son illərdə düz bağırsaq xərçənginin maqnit-rezonans tomoqrafiyası (MRT) əhəmiyyətli dərəcədə inkişaf etmiş və ilkin mərhələdə dəyərləndirmə və müalicə planlamasında əsas alətə çevrilmişdir.

MRT yalnız birincili şişin və regional limfa düyünlərinin qiymətləndirilməsi ilə kifayətlənməyib, həm də ekstramural damar invaziyası kimi yüksək riskli xüsusiyyətlərin müəyyənləşdirilməsi ilə risk təbəqələşdirməsinə (stratifikasiyasına) kömək edir və neoadyuvant terapiya alan xəstələrdə müalicəyə cavabın dəyərləndirilməsini təmin edir. Düz bağırsaq MRT-si praktikasının genişlənməsi ilə əlaqədar olaraq, standart MRT protokollarının və raporlarının tətbiqi olduqca vacibdir. Bundan əlavə, bu halları dəyərləndirən radioloqların cərrahlar, tibbi onkoloqlar, şüa onkoloqları və patoloqlarla sıx əməkdaşlıq etməsi mütləqdir ki, xəstələrə mümkün olan ən yaxşı tibbi yardım göstərilə bilsin. Bu icmal düz bağırsaq xərçəngində MRT-nin roluna ümumi baxış təqdim etməyi hədəfləyir.

Mərhələləndirmə

Düz bağırsaq xərçənginin lokal mərhələləndirilməsi son onilliklərdə əhəmiyyətli dərəcədə inkişaf etmiş və hazırda əsasən yüksək rezolüsiyalı rektal MRT-yə əsaslanır. Yüksək rezolüsiyalı MRT ilə düz bağırsaq xərçənginin mərhələləndirilməsi etibarlı hesab olunur — bir meta-analizdə diaqnostik dəqiqlik 85%, həssaslıq 87% və spesifiklik 75% olaraq göstərilmişdir.

Ənənəvi olaraq, şişin lokalizasiyasını müəyyən etmək məqsədilə düz bağırsaq üç hissəyə bölünür. Şiş anal dəlikdən 0–5 sm məsafədə yerləşərsə "aşağı", 5–10 sm aralığında yerləşərsə "orta", 10–15 sm məsafədə yerləşərsə "yuxarı" lokalizasiyalı hesab olunur. Anal dəlikdən 15 sm-dən yuxarıda yerləşən törəmələr isə yoğun bağırsaq xərçəngi kimi mərhələləndirilir və müalicə olunur.

T1 və T2 şişlər arasında fərqləndirmə hər zaman klinik baxımdan önəm daşımaya bilər, lakin şişin T3 kimi təsnif olunması son dərəcə vacibdir, çünki bu, müalicə strategiyasına birbaşa təsir edir və çox zaman cərrahi müalicədən əvvəl neoadjuvant terapiyanın tətbiqini tələb edir. Şişlər əzələli təbəqə — muscularis propria — qırıldığı və törəmə düz bağırsağın divarını keçərək mezorektal piy toxumasına yayıldığı zaman T3 kimi təsnif olunur.

T3 lezyonlar əzələ təbəqəsi ilə şişin maksimal ekstramural yayılması arasındakı məsafəyə əsasən dörd altkateqoriyaya bölünür:

• T3a: < 1>
• T3b: 1–5 mm,
• T3c: 5–15 mm,
• T3d: > 15 mm.

T2-çəki görüntülərdə muscularis propria aşağı siqnallı incə xətt kimi görünür və bu, submukozanın orta intensivlikli siqnalı və ətrafdakı yüksək siqnallı mezorektal piy toxuması ilə aydın kontrast təşkil edir. Muscularis propria iki təbəqədən ibarətdir: daxili dairəvi və xarici longitudinal təbəqə. Bu təbəqələr bəzən damarların nüfuz etməsi ilə qırılıb-seyrəkləşə bilər.

Radioloq üçün bu nüfuz edən damarları T3 şişlərdən ayırmaq olduqca vacibdir. T3 şişlər adətən intramural komponentlə birbaşa əlaqədə olan düyünvari, çıxıntılı formasiyalar şəklində görünür və bu, onları damar strukturlarından fərqləndirməyə imkan verir.

T-mərhələləndirmədə rast gəlinən digər bir çətinlik desmoplastik reaksiyadır. Bu hal şişə bitişik mezorektal piy toxumasında baş verə bilər və T2-çəki görüntülərdə aşağı siqnallı (tünd) incə xətli, iynəvari çıxıntılar (spikulyasiyalar) şəklində görünür. Bu görünüşlər bəzən səhvən T3 mərhələsi kimi şərh oluna bilər. İncə kəsik qalınlıqlı yüksək rezolüsiyalı rektal MRT (high-resolution rectal MRI) desmoplastik reaksiyanı T3 mərhələli törəmədən ayırmaqda faydalı ola bilər.

T3 mərhələsinin altkateqoriyalarının proqnostik əhəmiyyəti də vardır. Çoxmərkəzli rektal MRT tədqiqatı olan MERCURY araşdırması göstərmişdir ki, T3c və T3d mərhələlərində olan xəstələrin proqnozu T3a və T3b mərhələsində olanlara nisbətən daha pisdir.

T4 mərhələli şişlər, düz bağırsağın ön peritoneal refleksiyasına invaziya edən (T4a) və ya digər çanaq orqanlarına və strukturlarına, o cümlədən skelet əzələlərinə (T4b) yayılan törəmələrdir. Ön peritoneal refleksiya T2-çəki görüntülərdə 1 mm və ya daha nazik, aşağı siqnallı incə bir xətt kimi görünür və düz bağırsağın ön səthinə birləşir. Peritoneal refleksiyanın ən aşağı hissəsi kişilərdə seminal kisəciklərin ucuna, qadınlarda isə uteroservikal birləşmə nöqtəsinə qədər uzanır.

Əksər hallarda ön peritoneal refleksiyanı müəyyən etmək mümkündür və çanaqda az miqdarda maye olduqda bu struktur daha aydın görünür. Orta və yuxarı lokalizasiyalı şişlər önə doğru sidik kisəsi və uşaqlığa, yanlara doğru çanaq divarına, arxaya doğru isə sakruma invaziya edə bilər. Aşağı lokalizasiyalı düz bağırsaq şişləri isə çanaq dibinə, anal sfinkterə, prostat vəzisinə, seminal kisəciklərə, vaginaya, sakrum və koksiksə invaziya edə bilər.

Aşağı lokalizasiyalı düz bağırsaq şişlərinin anal sfinkter kompleksi ilə yaxın anatomik yerləşməsi səbəbilə, radioloqların şişin daxili sfinkteri, intersfinkterik sahəni, xarici sfinkteri və levator ani əzələsini əhatə edib-etmədiyini mütləq şəkildə qeyd etməsi son dərəcə vacibdir. Sfinkter kompleksinin invaziyasını qiymətləndirmək üçün ən uyğun təsvir müstəvisi T2-çəki koronal oblik plan hesab olunur.

Dairəvi rezeksiya kənarının (CRM) MRT ilə qiymətləndirilməsi

Dairəvi rezeksiya kənarı (CRM – circumferential resection margin), həmçinin lateral və ya radial rezeksiya kənarı olaraq da tanınır, düz bağırsaq xərçənginin kurativ cərrahi müalicəsi üçün standart transabdominal üsul olan total mezorektal eksiziyaya (TME) aid cərrahi rezeksiya planını ifadə edir. İstər aşağı ön rezeksiya (LAR), istər intersfinkterik rezeksiya (digər adı ilə "ultra-LAR"), istərsə də abdominoperineal rezeksiya (APR) tətbiq olunsun, TME hər zaman mezorektumun mezorektal fasiya boyunca tam şəkildə çıxarılmasını əhatə edir.

Əgər aşağı lokalizasiyalı bir törəmə yalnız daxili anal sfinkter ilə məhdudlaşırsa, bu zaman intersfinkterik rezeksiya icra oluna bilər. Halbuki, APR zamanı bütün sfinkter kompleksi, levator ani əzələsinin müxtəlif hissələri və qonşu perineal yumşaq toxumaların çıxarılması nəzərdə tutulur.

TME (total mezorektal eksiziya) texnikasını əhatə edən cərrahi müdaxilələr düz bağırsaq xərçəngi olan xəstələrin nəticələrini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırmışdır. Lakin lokal residiv və xəstəliksiz sağ qalım üçün ən önəmli proqnostik göstərici cərrahi histopatoloji dəyərləndirmədə CRM-in şiş tərəfindən tutulub-tutulmamasıdır (yəni pozitiv CRM). Pozitiv CRM rezeksiyadan sonra qalıq xəstəliyin ehtimalı ilə sıx əlaqəlidir.

Törəmənin CRM-ə olan məsafəsi də müstəqil proqnostik risk faktoru hesab olunur. Lokal olaraq irəliləmiş rektal xərçənglər (adətən T3c və ya daha yuxarı mərhələlər), o cümlədən MRT ilə pozitiv CRM ehtimalı olan törəmələr, cərrahi rezeksiya üçün təkrar dəyərləndirmədən əvvəl adətən neoadjuvant kimyaterapiya və şüa terapiyasından (CRT) faydalanır. Bu qərar isə əsasən ilkin mərhələləndirmə məqsədilə aparılan rektal MRT-nin nəticələrinə əsasən verilir.

CRM-in anatomik ekvivalenti mezorektal fasyadır (MRF – mesorectal fascia) və bu termin son illərdə MRT hesabatlarında CRM terminindən daha çox istifadə edilməyə başlanmışdır, çünki CRM daha çox cərrahi və histopatoloji kontekstdə işlənir. MRT görüntülərində MRF mezorektumu əhatə edən, nazik və T2-çəki görüntülərdə aşağı siqnallı xətt kimi müşahidə olunur. Şişin MRF-ə olan məsafəsi, törəmənin ekstramural hissəsinin ən periferik nöqtəsi ilə MRF arasında olan ən qısa məsafə kimi ölçülür və bu göstərici yuxarı və orta lokalizasiyalı, T3 mərhələli törəmələr üçün bütün hesabatlarda rutin olaraq qeyd edilməlidir.

Bu məsafənin ölçülməsi üçün MRT əməliyyatdan öncəki ən dəqiq və etibarlı görüntüləmə üsulu hesab olunur. MRF-ə olan bu məsafə T3 altkateqoriyalarının (T3a–T3d) stratifikasiyası ilə əks proporsional əlaqəyə malikdir və bu da residiv ehtimalı və xəstəliksiz sağ qalım göstəriciləri ilə oxşar istiqamətdə dəyişir.

Bu ölçmədə əsas fərqləndirici məqam şişin MRF-dən 1 mm və ya daha yaxın məsafədə yerləşib-yerləşməməsidir — bu hal "pozitiv CRM" kimi qiymətləndirilir. Əgər məsafə 1–2 mm arasındadırsa, bu zaman "təhlükə altında olan CRM" (threatened CRM) termini istifadə olunur.

Bundan əlavə, şübhəli limfadenopatiya və ya ayrı-ayrı şiş depozitlərinin də MRF-ə olan ən qısa məsafəsinin ölçülməsi və sənədləşdirilməsi tövsiyə olunur, lakin bu tapıntılara görə CRM-in pozitiv olması zamanı xəstə proqnozu əsas törəmə ilə bağlı pozitiv CRM-ə nisbətən daha yaxşı ola bilər.

Endorektal gellərin istifadəsi isə hələ də müzakirə mövzusudur — bəzi tədqiqatlar bu üsulun törəmənin MRF-dən olan məsafəsinin ölçülməsinə təsir edə biləcəyini göstərmişdir.

Qeyd etmək vacibdir ki, MRF-ə olan ölçülmüş məsafə yalnız cərrahi rezeksiya planlarına aiddir və düz bağırsağın peritonla örtülmüş (peritonealizasiya olunmuş) orta və yuxarı hissələrinə şamil olunmur. Bu səviyyələrdə MRF artıq dairəvi (circumferential) deyildir və yalnız düz bağırsağın arxa və arxa-yan bölgələrində yerləşir.

Şişin ön peritoneal refleksiyaya invaziyası isə fərqli olaraq T4a mərhələsi ilə uyğun gəlir və bu vəziyyət adətən yalnız sadə təmasla deyil, peritoneal səthdə lokal qalınlaşma və ya qeyri-bərabər düyünlü görünüş şəklində təzahür edir. Bu səbəbdən, ön peritoneal refleksiyaya şişin yaxınlığı yox, onun invaziyası və ya struktur dəyişiklikləri qiymətləndirmədə əsas götürülməlidir.

Eyni şəkildə, MRF-ə olan məsafənin ölçülməsi aşağı lokalizasiyalı, levator ani əzələsinə yaxın yerləşən düz bağırsaq şişləri üçün adətən tətbiq olunmur. Bu nahiyədə mezorektum anal sfinkter kompleksinə doğru enərkən nəzərəçarpacaq dərəcədə daralır. Levator ani və sfinkter kompleksinin düz bağırsaq divarına çox yaxın yerləşməsi səbəbindən aşağı lokalizasiyalı törəmələrdə MRF-in tutulma riski daha yüksəkdir və bu tip hallarda cərrahi rezeksiya kənarlarının pozitiv olma ehtimalı 30%-ə qədər çata bilər.

Belə hallarda, əməliyyatdan öncə tətbiq olunan kimya-şüa terapiyası (CRT) törəmələrin azaldılmasında əhəmiyyətli rol oynayır — xəstələrin ən azı 74%-də mərhələ azalması, 10%-də isə tam patoloji cavab müşahidə olunur ki, bu da sfinkterin qorunması imkanını yarada bilər.

Aşağı düz bağırsaq törəmələri üçün əsas diqqət şişin aşağı sərhədinin anal sfinkterin yuxarı kənarından olan məsafəsinin ölçülməsinə yönəldilməlidir (xüsusilə LAR planlaması üçün vacibdir). Həmçinin, intersfinkterik sahənin və ya xarici anal sfinkterin tutulub-tutulmadığını təsvir etmək vacibdir. Bu məlumatlar cərrahın intersfinkterik aşağı ön rezeksiya (ultra-LAR) ilə abdominoperineal rezeksiya (APR) arasında seçim etməsində mühüm rol oynayır.

Əməliyyatdan öncə tətbiq olunan kimya-şüa terapiyasının (CRT) törəmələrin mərhələsinin azaldılması və CRM-in mənfi olduğu cərrahi rezeksiya ehtimalını artırmaqla sağ qalım göstəricilərini əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırdığı sübut olunmuşdur.

Lakin neoadjuvant CRT-dən sonra aparılan MRT ilə T, N və M kateqoriyalarının təkrar mərhələləndirilməsi ilkin MRT-yə nisbətən daha az dəqiq olur. Bu, əsasən müalicədən sonra yaranan iltihabi dəyişikliklər və fibrozla bağlı olaraq qalıq xəstəliyin həddindən artıq qiymətləndirilməsi ilə əlaqədardır.

Bununla belə, diffuziya-çəki görüntüləmə (DWI) tətbiq olunduqda dəyərləndirmənin dəqiqliyi əhəmiyyətli dərəcədə artır. Müalicədən sonrakı cavabın MRT ilə qiymətləndirilməsi haqqında daha ətraflı məlumat üçün aşağıda təqdim olunan ayrıca bölməyə baxın.

EMVI

Ekstramural venoz invaziya (EMVI) patoloji olaraq, düz bağırsaq divarının muscularis propria təbəqəsini keçərək venaların daxilində bədxassəli hüceyrələrin izlənməsi ilə diaqnoz qoyulur və bu tapıntı rektal xərçəng xəstələri üçün pis proqnoz göstəricisi hesab olunur. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, patoloji olaraq aşkarlanmış EMVI lokal residiv, limfa düyünü metastazları, uzaq orqan metastazları və ümumi sağ qalım ilə mənfi şəkildə əlaqəlidir.

Brown və əməkdaşları EMVI-nin MRT-də dəyərləndirilməsini (mrEMVI) ilk dəfə təsvir etmiş və bu tapıntının histopatoloji EMVI ilə yaxşı korrelyasiya etdiyini göstərmişlər. Həmin ilkin təsvirlərdən bu yana aparılan çoxsaylı tədqiqatlar göstərmişdir ki, MRT ilə aşkarlanan EMVI (mrEMVI) proqnostik baxımdan patoloji EMVI qədər əhəmiyyətlidir.

MRT-də EMVI (ekstramural venoz invaziya) T2-çəki görüntülərdə normalda damarın daxilində müşahidə olunan tünd siqnal boşluğunun (flow void) aradan qalxması və onun yerinin törəməyə bənzər orta intensivlikli siqnal ilə əvəz olunması şəklində təzahür edir. Daha irəliləmiş hallarda damarların genişlənməsi, konturunda qeyri-bərabərlik və ya düyünvarı dəyişikliklər də müşahidə oluna bilər.

Əgər törəmə əsasən müsinöz xarakterlidirsə, EMVI də eynilə T2-çəki görüntülərdə hiperintens görünür və bu siqnal xüsusiyyəti əsas törəmə ilə oxşarlıq təşkil edir.

Smith və həmkarları tərəfindən EMVI ehtimalını müəyyənləşdirmək üçün 5 ballıq qiymətləndirmə sistemi təklif olunmuşdur. Bu sistemdə aşağıdakı meyarlar nəzərə alınır:

• şişin böyümə forması,
• şişin penetrasiya edən damarlarla olan münasibəti,
• damar kalibri və konturu,
• damar daxilindəki siqnal intensivliyi.

Bu cür ballama sistemləri müxtəlif tədqiqatlarda istifadə olunsa da, bizim klinik təcrübəmizdə onların gündəlik praktikada geniş tətbiq olunmadığını müşahidə edirik.

MRT müayinəsində intravenoz kontrast maddənin istifadəsi EMVI-nin aşkar olunmasında radioloqların inamını artırmış və bəzi tədqiqatlarda, xüsusilə müalicədən sonrakı dəyərləndirmələrdə, həssaslığı artırmışdır. Lakin bu fərqin statistik əhəmiyyət daşıdığı bütün hallarda sübuta yetirilməmişdir.

Postkontrast görüntülərdə EMVI iki formada müşahidə oluna bilər:

• hipoenhans göstərən damar daxilində dolma defekti kimi,
• və ya damarı genişləndirən düyünvarı və ya qeyri-bərabər enhans edən törəmə şəklində.

Əgər EMVI əsas törəmə ilə davamlı (kontinual) şəkildə müşahidə olunursa, bu, definisiya etibarilə T3 və ya daha yüksək mərhələli şiş ilə əlaqəlidir və onun dərinliyi ekstramural invaziya dərəcəsinin və T-mərhələsinin təyin edilməsinə daxil edilməlidir. Belə hallarda EMVI-nin yerləşdiyi nahiyə və mezorektal fasiya (MRF) ilə olan münasibəti hesabatda qeyd olunmalıdır.

Əgər əsas törəmə ilə davamlı olan EMVI MRT-də MRF-ə 1 mm-dən az məsafədə yerləşirsə, bu, əməliyyat zamanı invaziya olunmuş rezeksiya sərhədi ehtimalını göstərir və əməliyyatdan sonrakı lokal residiv riskinin artması ilə əlaqələndirilir.

Lakin EMVI bəzən əsas törəmədən ayrı (diskontinual) və uzaqda da yerləşə bilər. Bu cür hallarda, EMVI-nin MRF-ə yaxınlığı lokal residiv baxımından eyni dərəcədə proqnostik əhəmiyyət daşımaya bilər, amma yenə də radioloji hesabatda qeyd olunmalıdır, çünki düzgün planlaşdırma əməliyyat zamanı bu nahiyədə şişin yayılması (tumor spillage) riskini azalda bilər.

MRT-də çoxmüstəvili dəyərləndirmə xüsusilə vacibdir, çünki EMVI tək bir müstəvidə baxıldıqda mezorektal metastatik limfa düyünü və ya şiş depoziti ilə səhv salına bilər. Bu baxımdan, MRT-nin çoxmüstəvili vizualizasiyası, yalnız bir müstəvidə dəyərləndirilən histopatoloji blok preparatlara nisbətən üstünlük təşkil edir.

Brown və əməkdaşları 3 mm-dən böyük diametrli damarlarda EMVI-nin MRT və histopatoloji dəyərləndirmə arasında 85% uyğunluq olduğunu bildirmişlər. Lakin MRT-nin kiçik damarlar daxilində EMVI-ni aşkar etməkdə məhdudiyyətləri mövcuddur. Erkən tədqiqatlardan birində MRT-nin həssaslığı 62%, spesifikliyi isə 88% olaraq göstərilmişdir (histopatologiya referans standart kimi götürülməklə).

Sonrakı tədqiqatlarda MRT-nin EMVI-ni aşkar etmə həssaslığı geniş diapazonda dəyişmişdir (28%–100%), lakin spesifiklik adətən yüksək olmuşdur (88%–94%).

Yaxın dövrdə aparılmış və 14 tədqiqatı əhatə edən meta-analiz nəticələrinə görə, kolorektal xərçəngdə EMVI-nin MRT ilə aşkarlanması üçün ümumi həssaslıq 61%, spesifiklik isə 87% olaraq göstərilmişdir.

EMVI TNM mərhələləndirmə sisteminə daxil edilməsə də, onun mövcudluğu və ya olmaması radioloji sinoptik hesabatda mütləq qeyd olunmalıdır. Bu, həm müalicə planlamasına kömək edir, həm də xəstənin risk dərəcəsinin təyin edilməsində əhəmiyyətli rol oynayır.

Müalicə öncəsi mərhələdə EMVI-nin mövcudluğu adətən neoadjuvant kimya-şüa terapiyasının (CRT) tətbiqini dəstəkləyir.

Kimya-şüa terapiyasından sonra aparılan restaging (təkrar MRT) zamanı mrEMVI-nin davam etməsinin əhəmiyyəti hələ tam başa düşülməsə də, bəzi tədqiqatlar göstərmişdir ki, ilkin MRT-də mrEMVI pozitiv olan, lakin müalicədən sonra mrEMVI neqativ hala keçən xəstələrdə sağ qalım və residiv riski baxımından, ilkin mərhələdə mrEMVI neqativ olan xəstələrlə oxşar nəticələr müşahidə olunur. Əksinə, restaging zamanı mrEMVI müsbət olaraq qalan xəstələrdə xəstəliksiz sağ qalım əhəmiyyətli dərəcədə qısadır.

Bu səbəbdən, kimya-şüa terapiyasından sonra mrEMVI-nin mövcudluğu daha intensiv müalicə tədbirləri və/ya daha aqressiv müşahidə strategiyalarının nəzərdən keçirilməsinə səbəb ola bilər.

Limfa düyünləri

Çanaq limfa düyünlərini qiymətləndirərkən düz bağırsağın damar təchizatını nəzərə almaq vacibdir. Düz bağırsaq üç əsas arteriya ilə qidalanır: yuxarı, orta və aşağı rektal (və ya hemoroidal) arteriyalar.

Yuxarı rektal arteriya aşağı mezenterik arteriyanın birbaşa davamıdır. Orta və aşağı rektal arteriyalar isə daxili çanaq arteriyasının şaxələridir. Qeyd olunmalıdır ki, orta rektal arteriya bir çox hallarda ya ümumiyyətlə olmur, ya da çox kiçik ölçüdə inkişaf edir.

Venoz drenaj arterial sistemin anatomik gedişinə uyğundur:

• Yuxarı rektal vena yuxarı istiqamətdə aşağı mezenterik venaya qoşulur.
• Aşağıya doğru isə hemoroidal pleksus vasitəsilə orta və aşağı rektal venalarla əlaqə qurur.
• Orta və aşağı rektal venalar öz növbəsində daxili çanaq venalarına (internal iliac veins) axır.

Bu damar anatomiyası limfa axını ilə yanaşı metastatik yayılma yollarının və limfa düyünü metastazlarının ehtimal olunduğu bölgələrin təyin edilməsində mühüm rol oynayır. 

Düz bağırsağın limfatik drenajı onun damar təchizatı ilə paralel şəkildə təşkil olunmuşdur və bu drenaj sistemi funksional olaraq yuxarı və aşağı düz bağırsağın drenajı olmaqla iki əsas hissəyə bölünür. Limfa axınının üç əsas yolu mövcuddur: yuxarı (superior), yan (lateral) və aşağı (inferior) yollar.

• Yuxarı drenaj yolu (superior tract) — yuxarı rektal arteriyaların gedişi boyunca uzanır və düz bağırsağın orta və yuxarı hissəsinin limfasını daşıyır. Bu yol nəticə etibarilə aşağı mezenterik limfa düyünü qrupuna axır.

• Yan drenaj yolu (lateral tract) — orta və ya aşağı rektal arteriyaların gedişini izləyir və limfanı subaortik limfa düyünlərinə yönəldir.

• Aşağı drenaj yolu (inferior tract) — əsasən anal kanalın limfasını daşıyır, lakin bəzən düz bağırsağın aşağı hissəsini də drenaj edə bilər. Bu yol səthi inguinal limfa düyünlərinə axır.

Bu limfatik yolların dəqiq anlaşılması MRT-də limfa düyünlərinin şərhi və yayılma riskinin dəyərləndirilməsi üçün son dərəcə vacibdir, xüsusilə də aşağı lokalizasiyalı törəmələrdə inguinal limfa düyünlərinin də diqqətlə nəzərdən keçirilməsi tövsiyə olunur.

Çanaq limfa düyünləri geniş mənada iki əsas qrupa bölünür: lokoregional (N+) limfa düyünləri və lokoregional olmayan (M1) limfa düyünləri. Bu təsnifat texniki olaraq düz bağırsağın gözlənilən damar təchizatı ilə onların anatomik əlaqəsinə əsaslansa da, klinik praktikada daha çox standart total mezorektal eksiziyanın (TME) gözlənilən cərrahi sərhədlərinə əsasən aparılır.

Ümumiyyətlə:

• Mezorektal və/yaxud yuxarı rektal limfa düyünləri (adətən "mərkəzi düyünlər" kimi adlandırılır) TME ilə çıxarılan toxuma daxilində yerləşir və bu səbəbdən lokoregional (N+) hesab olunurlar.

• Əksinə, çanaq divarı boyunca yerləşən limfa düyünləri (“pelvic side wall nodes”) isə TME specimeninə daxil deyildir və bu səbəbdən lokoregional olmayan (M1) metastatik düyünlər kimi qiymətləndirilirlər.

Bu bölgü klinik qərarvermədə mühüm rol oynayır, çünki TME ilə xaric olunmayan düyünlərin tutulması adətən daha irəliləmiş xəstəliyə (M1) işarə edir və müalicə strategiyasının dəyişdirilməsinə səbəb ola bilər.

Lokoregional (N+) limfa düyünlərinin tutulması neoadjuvant kimya-şüa terapiyasının (CRT) tətbiqi üçün göstərişdir.
Lokoregional olmayan limfa düyünlərinin (M1 mərhələsi) mövcudluğu isə xəstəliyin irəliləmiş mərhələsini göstərir və residivin və metastatik xəstəliyin qarşısını almaq üçün daha geniş spektrli və aqressiv müalicənin zəruriliyini göstərə bilər.

Ümumiyyətlə, lokoregional (N mərhələsi) limfa düyünlərinə aşağıdakılar daxildir:

• Mezorektal,
• Yuxarı rektal,
• Aşağı mezenterik,
• Daxili çanaq arteriyası ətrafı (internal iliac) və
• Obturator limfa düyünləri.

Anatomik baxımdan, internal iliac və obturator limfa düyünləri həm lokoregional, həm də çanaq divarı boyunca yerləşən strukturlar hesab olunur:

• Internal iliac düyünləri daxili çanaq arteriyasının medialında,
• Obturator düyünləri isə obturator əzələsinin səviyyəsində lateralda yerləşir.

Lokoregional olmayan (M1) limfa düyünləri, yəni çanaq divarının kənarındakı və uzaq limfa düyünləri isə bunlardır:

• İnguinal,
• Xarici qalça (external iliac),
• Ümumi qalça (common iliac) və
• Periaortik limfa düyünləri.

Bu bölgü MRT hesabatlarında limfa düyünlərinin düzgün mərhələləndirilməsi və müalicə planlaması üçün son dərəcə vacibdir.

Şübhəli lokoregional limfa düyününün (N+ / III mərhələ xəstəlik) mövcudluğu — T-mərhələsindən asılı olmayaraq — neoadjuvant terapiyanın başlanması üçün kifayət qədər əsas sayılır.

Ümumi qaydalar aşağıdakı kimidir:

• Lokoregional limfa düyünləri əgər qısa ox ölçüsü ≥ 9 mm olarsa, şübhəli hesab olunmalıdır.
• Qısa ox ölçüsü < 9>morfoloji və ya görüntü əsaslı kriteriyalara cavab verməsi tələb olunur.

Əsas morfoloji kriteriyalar bunlardır:

1. Qeyri-müntəzəm və ya aydın olmayan konturlar,
2. T2-çəki görüntülərdə heterojen siqnal intensivliyi,
3. Dairəvi forma.

• < 5>
• 5-9 mm aralığında olan düyünlər üçün ən azı 2 kriteriyanın olması yetərlidir.

Müsinoz rektal şişlər mövcud olduqda isə T2-çəki görüntülərdə hiperintens siqnal göstərən istənilən düyün, ölçüsündən asılı olmayaraq, şübhəli kimi qiymətləndirilməlidir.

Lokoregional olmayan (M1) düyünlər isə əgər qısa ox ölçüsü >10 mm olarsa, həmişə şübhəli sayılmalıdır.

Əlavə olaraq qeyd edilməlidir ki, diffuziya-çəki görüntüləmə (DWI) ilə iltihabi və malign limfa düyünləri arasında ayırd etmək mümkün deyil və bu üsul bəzən xəstəlik yükünü olduğundan artıq qiymətləndirə bilər. Bu səbəbdən DWI təkbaşına qərarvermə üçün istifadə edilməməlidir, morfoloji və ölçü kriteriyaları ilə yanaşı qiymətləndirilməlidir.

Əhatəli və standartlara uyğun rektal MRT hesabatında şübhəli limfa düyünlərinin konkret yerləşməsi mütləq şəkildə qeyd olunmalı və lokoregional və lokoregional olmayan (M1) düyünlər arasında aydın fərqləndirmə aparılmalıdır.

Bu məlumatlar cərrahlar üçün aşağıdakı baxımdan çox önəmlidir:

• Neoadjuvant müalicənin tipi və həcminin daha düzgün planlaşdırılması,
• Cərrahi rezeksiyanın hüdudlarının və ehtimal olunan texniki çətinliklərin daha dəqiq qiymətləndirilməsi.

Dolğun MRT hesabatı həm multidisiplinar qərarvermədə, həm də xəstəyə fərdiləşdirilmiş müalicə strategiyasının qurulmasında açar rol oynayır.

Restaging